LIBERATORIA
Io sottoscritto______________________________
Nato/a a _______________ il ___/___/___
Residente a ________________in ________________
ACCONSENTO
alla ripresa della mia immagine nel corso delle iniziative
realizzate all’interno del progetto “ IN-SOMMA: IL GIARDINO DEI TALENTI”
del Comune di Somma Lombardo
finalizzate alla realizzazione di una documentazione fotografica e audiovisiva
dichiarando di cedere gratuitamente qualsiasi diritto all’immagine
AUTORIZZO
all’elaborazione e alla diffusione di tale documentazione audiovisiva
nelle forme e nei modi più opportuni,
dichiarando di non richiedere né ora né in futuro alcun diritto relativo all’uso della mia
immagine
all’interno della documentazione audiovisiva oggetto di questa liberatoria
ESONERO
da qualsiasi responsabilità per danni diretti ed indiretti
cagionati dalla mia persona e/o dal mio comportamento
nonché da cose in mio possesso e/o detenzione a terzi ed alle loro cose ed
alla struttura in cui si svolgono le iniziative sopra richiamate
Firma (*) ___________________________
Documento di identità ___________________________
(*) Se minorenne, firma di chi esercita la patria potestà
Autorizzo il trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ai sensi della legge 196/2003
