il giardino dei talenti

LIBERATORIA


Io sottoscritto______________________________

Nato/a a _______________ il ___/___/___

Residente a ________________in ________________


ACCONSENTO

alla ripresa della mia immagine nel corso delle iniziative

realizzate all’interno del progetto “ IN-SOMMA: IL GIARDINO DEI TALENTI”
del Comune di Somma Lombardo

finalizzate alla realizzazione di una documentazione fotografica e audiovisiva

dichiarando di cedere gratuitamente qualsiasi diritto all’immagine

AUTORIZZO

all’elaborazione e alla diffusione di tale documentazione audiovisiva

nelle forme e nei modi più opportuni,

dichiarando di non richiedere né ora né in futuro alcun diritto relativo all’uso della mia
immagine
all’interno della documentazione audiovisiva oggetto di questa liberatoria


ESONERO

da qualsiasi responsabilità per danni diretti ed indiretti

cagionati dalla mia persona e/o dal mio comportamento

nonché da cose in mio possesso e/o detenzione a terzi ed alle loro cose ed

alla struttura in cui si svolgono le iniziative sopra richiamate




Firma (*) ___________________________

Documento di identità ___________________________

(*) Se minorenne, firma di chi esercita la patria potestà


Autorizzo il trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ai sensi della legge 196/2003